中文摘要
肝性腦病變是肝硬化患者普遍發生的合併症之ㄧ，超過80%的患者都曾發生過，造成肝性腦病變的真正機轉仍不是很清楚，以氨假說最常被接受。針對肝性腦病變的治療包括：確認並矯正誘發的原因、藥物治療、飲食限制等方法。護理人員在患者發生肝性腦病變期間應隨時監測其意識狀態、維持安全的環境、維持呼吸道的通暢、預防便秘及滿足營養的需求。(志為護理, 2008; 7:4, 73-79.)
關鍵詞：肝性腦病變、肝硬化、護理。
前 言
肝性腦病變(hepatic encephalopathy,HE)是因為肝臟疾病或門脈系統分流導致的神經精神狀態改變以及認知功能障礙，隨著肝功能的好壞而具有可逆性；
HE的嚴重度可以反映出肝功能損傷的程度(Heidelbaugh & Sherbondy, 2006)。
HE在肝硬化患者是普遍發生的合併症，超過80%的患者都經歷過神經精神的改變，輕微的可能發生意識改變，嚴重時可能發生昏迷，當患者反覆發生HE時也代表患者有較高的死亡率
(Sargent,2007)。
根據最新統計慢性肝病及肝硬化是國人死亡原因的第七位，一年有5049人因此病而喪生(行政院衛生署，2007)；英國的統計也發現慢性肝病及肝硬化是當地居民死亡原因的第五位(Sargent, 2007)。
臨床上常見慢性肝疾病如肝硬化患者，因疾病的進展或控制不好而反覆發生HE，需住院治療，使得患者及家屬的生活品質嚴重受到影響。
當HE發生時如果能即時發現即時予以處理，患者可能恢復意識而減少死亡率的發生(Jalan, Wright, Davies, & Hodges,2007; Shawcross & Jalan, 2005)。所以護理人員對於HE的相關概念與處理方式應該要深入的了解，方能促進患者生命安全、控制病情惡化，進而提升其生活品質。然而有關HE之國內文獻匱乏，故本篇文章針對HE的病理變化、治療及護理照顧作討論。
病理生理學
造成HE的特定原因目前仍未知，然而在病理學上最重要的因素是肝細胞的嚴重損傷，以及肝內、肝外門脈血流不經由肝臟而直接分流至循環系統，使得許多經由腸道吸收的各種毒性物質無法經由肝臟去除毒性，導致循環中的毒性物質增加，通過血腦屏障(bloodbrain-barrier, BBB)而造成中樞神經的損傷(Butterworth, 2003; Starr & Hand,2002)。
解釋HE的致病機轉曾經有不同的假說被提出，以下分別作描述：
一、氨假說
是普遍被接受的，氨是由蛋白質、胺基酸及氮基物質如glutamine、purines、pyrimidines 等分解產生的；這些物質可能來自於腸道、肌肉及腎臟，最主要是來自腸道；正常情況下，大部分的氨
在肝臟會經由尿素循環轉換成尿素及glutamine，glutamine 也會在腎臟分解生成氨，參與尿素合成；患者因有門脈高壓及肝硬化產生側枝循環，腸道的氨繞過肝臟而分流至循環，導致血中的氨值增高(Faint, 2006; Sargent, 2007)；另外患者腸蠕動減慢，導致氨在腸道的產生增加，而且患者肌肉塊減少有營養不良的問題間接影響肌肉移除氨的能力(Gerber & Schomerus, 2000; Sargent, 2007)。
血中氨增加導致氨通過血腦屏障(BBB)，氨是一種神經毒素會抑制細胞氯離子通道，因而中樞神經系統受到抑制。臨床上發現90%HE的患者血中的氨值會增加，但血中的氨值增加與HE的嚴重度不一定是一致的(Faint, 2006)。
二、γ-丁胺酸(GABA)/Benzodiazepine(BD)假說
G A B A 是神經抑制傳導物， 腦中GABA濃度增加，就會促使GABA開啟在許多神經元突觸後細胞膜上之氯離子通道，增加神經膜對氯離子的通透性，因之降低神經的興奮性。內生性的BD與
GABA在腦部是同一接受器，在HE發現內生性的BD會增加GABA的傳遞並導致神經抑制；Faint(2006)發現HE的患者內生性的BD濃度增加，但是與HE的嚴重度相關性很低。
三、偽神經傳導物質假說
肝衰竭時支鏈胺基酸( B CAA) 如valine、leucine及isoleucine濃度減少，而芳香族胺基酸(AAA)如tyros ine、phenylalanine及tryptophan濃度增加；過多的AAA在腦部會被代謝為假性神經
傳導物，因為其分子結構類似真正的神經傳導物，故會替代真正的神經傳導物而抑制訊息的傳遞，如tryptophan可轉換為 serotonin，而serotonin是控制睡眠/醒覺循環的物質(Faint, 2006; Sargent,
2007)。另外某些偽神經傳導物質可能由腸道細菌作用而來，其作用似弱神經傳導物質，可代替真正神經傳導物質如norepinephrine及dopamine，HE患者血中及尿中 octopamine 含量增加(Sargent,
2007)。
四、Manganese假說（Manganese=錳）
Manganese正常是經由肝臟、膽道排泄出去，過多的 Manganese 穿過腦部與dopamine 接受器相競爭；HE的患者在基底神經節發現 Manganese 的濃度增加(Butterworth, 2003)。
誘發原因
臨床上常見誘發HE的原因有很多，如
j 腸胃道出血：血液在腸胃道中會被細菌破壞分解導致過多的氨及其他氮基物質；
k 便秘：糞便在腸道的時間愈久會增加細菌在糞便中的作用而增加氨的產生，也會增加腸道吸收
氨的量；
l 飲食中蛋白質的攝取量增加：腸道中蛋白質的量增加會使腸道細菌分解產生較多的氮基物質；
m鹼中毒及低血鉀：使用利尿劑、嚴重嘔吐，可能發生低血鉀及鹼中毒，此情況易刺激腎臟產生更多
的氨；
n 酸中毒：代謝性酸中毒會增加氨通過血腦屏障；
o 氮血症：腎功能障礙尿素酶會增加氨的產生；
p 感染：感染會增加蛋白質的異化作用，增加氮基物質的產生；
q 中樞神經抑制劑：如鎮定劑、精神安定劑等由肝臟代謝，因為肝功能損傷無法代謝此些物質，
故會抑制大腦的活性(Sargent, 2007; Zeigler,2000)。
臨床表徵
HE 的臨床表徵範圍相當廣泛， 但沒有一種症狀是屬於特異性的臨床症狀，可能從輕微的意識改變到深度的昏迷，患者的記憶力、注意力及反應速度都會受到影響，並且可能會發生人格改變、睡眠型態改變(日夜顛倒)、肌肉協調缺失如asterixis俗稱肝性撲動(flapping tremor)、單調語音、肝臭味(fetor hepaticus)、面無表情、運用不能(apraxia)、深部肌腱反射異常，嚴重者可能發生昏迷 (Faint, 2006)。
HE的嚴重度可分成四級( S a rg e n t ,2007)，
第一級：輕微的嗜睡、智力障礙、專注力及精神運動性功能障礙；
第二級：嗜睡增加但可喚醒、混亂、定向感障礙；
第三級：非常嗜睡、定向感障礙、對語言沒有反應；
第四級：昏迷。
臨床上會使用評量表，醫護人員根據評量表的項目內容如：精神狀態、神經學異常狀態、定向感等多方面評估患者的狀況，依據每項所得的分數做加總，以了解HE的嚴重度。除了評量表的使用，醫師會幫患者抽血檢查以了解血中氨值，以作為治療成效的依據。
治 療
HE治療目標為確認並矯正誘發的原因、減少腸道的氮基物質及支持療法。
一、應先確認並矯正誘發的原因：
如排空腸道的血液、糞便；矯正酸鹼及電解質不平衡；治療感染等(Marrero,Martinez, & Hyzy, 2003)。
二、藥物療法：包括以下幾類，分別描述。
(1) lactulose：
普遍常用的，是非吸收性雙醣類，維持腸道在酸性的環境下，可破壞腸道的細菌製造氨及抑制腸道吸收氨，每天給予2~ 4次、每次10 ~ 30c.c.，維持每天2~3次的軟便；使用此藥會有輕微的副作用，如腹脹、腹部痙攣，嚴重時會有腹瀉情形，當腹瀉發生時可能會導致脫水、酸中毒、電解質不平衡反而會加重HE，此時需要暫時停藥或減少劑量；也可以使用灌腸的方式給予，以120c.c.~240c.c.的lactulose存留灌腸 (Heidelbaugh & Sherbondy, 2006)。→ 這是人的劑量，狗狗劑量請請教醫生
(2)抗生素：
使用腸道抗生素可以減低腸道的氨量，如 neomycin 一次1g、4∼6小時給一次，不能長期使用因為會有肝、腎及耳毒性；metronidazole 一次 250mg、一天二次，使用時間不能超過2星期避免產生
周邊神經病變，臨床上因為副作用大不建議常規使用(Marrero, Martinez, & Hyzy,2003; Starr & Hand, 2002)。
(3) benzodiazipine 拮抗劑：
flumazenil (romazicon)可以改善患者的症狀，但未較其他治療方式好且效果有限，不建議常規使用(Faint, 2006;Heidelbaugh & Sherbondy, 2006)。
(4) L-Ornithine-L-aspartate (LOLA)：
L O L A 在骨骼肌肉幫助氨轉換成glutamine，並且幫助剩餘的肝臟功能把其轉換成尿素排泄出體外(Butterworth,2003; Shawcross & Jalan, 2005)。
三、飲食限制：
過去會強調限制蛋白質的攝取，但有學者指出在HE發生時限制蛋白質的攝取不見得有利，應給予正常的蛋白質飲食(Heidelbaugh & Sherbondy, 2006)，除非上述的處理都無法改善時，才需要採用低蛋白飲食，有研究發現限制蛋白質攝取的患者體內蛋白質的分解高於正常蛋白質飲食的患者(Cordoba, et al., 2004)；也有學者主張慢性肝病的患者其營養狀態不佳不需嚴格限制蛋白質的攝取(Marrero, Martinez, & Hyzy, 2003)。
如此限制蛋白質飲食再次受到爭議。蛋白質的選擇以植物性蛋白為佳，如：大豆製品(Sargent, 2007; Starr & Hand, 2002)。
植物性蛋白含有較多的支鏈胺基酸，補充支鏈胺基酸可以降低芳香族胺基酸與支鏈胺基酸的比值，進而改善HE，如果患者無法進食也可以注射支鏈胺基酸(Faint, 2006; Heidelbaugh &
Sherbondy, 2006)。
四、支持療法：
超過80%的第四級HE患者會發生腦水腫的合併症，患者可能會出現去大腦姿勢、高血壓、不正常的瞳孔反應等徵象；當發生腦水腫時會導致顱內壓增加，緊接著可能會發生腦疝脫、腦組織缺血，甚至死亡，故此時應抬高床頭20~40度，也可以靜脈注射mannitol 0.3~0.4g/kg，另外，當發生意識不清時，可能插氣管內管以預防發生呼吸道阻塞(Krumberger, 2002; Marrero,Martinez, & Hyzy, 2003)。
五、人工肝臟：
可以移除有毒的物質，人工或生物性支持系統如：分子吸附再循環系統，可以代替已衰竭的肝臟，幫助患者渡過危險期，或延長等候器官的時間，即是所謂的「血液淨化」的治療，它可以降低HE、腦水腫的嚴重度(Sen & Jalan, 2004)。
護 理
一、意識狀態的評估：
護理人員是與患者接觸最密切的醫療人員，HE病情變化可能非常的快速，所以護理人員應該密切的監測患者的意識狀態及神經學狀態如定向感、肢體活動、肝性撲動，除此之外也應評估患者語言表達、情緒表現、計算能力、專注力等變化(Sargent,2007)，臨床上常使用肝性腦病變評量表作為評估的工具。
二、維持安全的環境：
患者因意識狀態改變及神經學異常，導致患者容易跌倒，應保護患者避免損傷，臥床期間應該拉起床欄，即時患者下床活動也應隨時在身旁，並且告知家屬隨時陪伴的重要性，護理人員也應隨時探望；對於因意識狀況不佳需長期臥床者，護理人員應協助翻身活動，並協助及教導家屬予以執行全關節運動，以預防壓瘡及肌肉關節攣縮(Krumberger, 2002; Sargent,2006)。
三、維持呼吸道的通暢：
針對第三至第四級的HE患者要經常評估患者的呼吸狀態，包括：呼吸速率、血氧飽和度，必要時可能需協助醫師插氣管內管以維持其呼吸道的通暢(Krumberger, 2002;Sargent, 2006)。
四、預防便秘：
應監測患者腸道的蠕動，維持每天2~3次的軟便或半軟便。急性期發生時可能需給予灌腸以盡速排除氨，患者服用 lactulose 期間應隨時監測其排泄狀況，如發生腹瀉情形時應告知醫師，可能須停藥或減輕劑量，以免因電解質不平衡反而加重HE的發生，當患者可以進食時應教導進食含高纖維的食物以維持每天正常的排便，如此可以減少腸內毒素的堆積及促進毒素的排出(Sargent, 2005; Starr & Hand, 2002)。
五、滿足營養需求：
HE 的患者熱量需求為35~40 kcal/kg/day、且需要有足夠的碳水化合物提供熱量所需，以免蛋白質耗損，蛋白質的選擇以植物性蛋白質為佳，在臨床上需要根據患者的情況與醫師討論，患者適合於正常蛋白質飲食或限制蛋白質飲食，除此之外也應補充高維生素的食物(Sargent, 2006)。
結 論
臨床上，常見肝硬化患者因疾病的進展或病情控制不好而反覆發生HE，進而需住院接受治療，使得患者及家屬的工作、經濟與生活品質皆受到嚴重影響。
HE是因肝細胞損傷使得各種毒性物質無法經由肝臟去除毒性，而造成中樞神經的損傷，患者可能從輕微的意識改變到深度的昏迷。
解釋HE的致病機轉以氨假說最常被接受，另外腸胃道出血、便秘、蛋白質攝取量增加、酸鹼中毒、氮血症、感染或中樞神經抑制劑都會誘發或加重HE。
臨床上會先矯正誘發原因及給予藥物治療如 lactulose、抗生素等，另外醫生會根據患者的營養狀態予以限制蛋白或採正常蛋白質飲食，且選擇植物性蛋白質為佳。
護理人員在照顧此類患者，應密切監測意識狀態、神經學狀態，以及維護患者的安全，並且根據患者的營養狀態予以飲食衛教，
期待由患者、家屬與醫療人員一同努力，減少HE的反覆發生，進而改善其生活品質。
引用自http://www.tzuchi.com.tw/file/DivIntro/nursing/content/200808-07-04/p73-79.pdf
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